Обучение вождению. Теория.

Итак, снова о получении ришайона. На этот раз, правда, не врачебного. Начинается цикл новых передач под названием водительские права. Решение начать обучение вождению созревало долго. В Беларуси у меня не было водительских прав - там я как-то об этом не задумывалась. Обучение в автошколе стоило по меркам моей зарплаты дорого, купить машину - тем более. После переезда в Израиль сначала были другие заботы и тоже не особо с деньгами, потом, когда все устаканилось более менее, долгое время я не могла решиться - боялась. Но в Израиле без машины очень сложно, особенно в шабат. Кроме того, как выражается один мой коллега с работы, отсутствие водительских прав - это определенного рода инвалидность. Итак, постепенно пришло понимание, что учиться на права все равно придется. Но понимание - это одно, а действие - совершенно другое. Сначала я откладывала все на период после шлав алеф, потом была сложная ротация в реанимации. Сказать, что сейчас мне стало намного легче, я не могу, но тянуть дальше некуда.
Процедура получения водительских прав в Израиле начинается с получения тофес ярок - это бланк-просьба о выдаче ришайона, в котором отмечаются данные о проверке зрения, о состоянии здоровья от семейного врача и результаты экзаменов. Получить тофес ярок можно в определенных оптиках. На сайте Министерства транспорта есть список этих оптик. Я делала в Оптикане в каньоне Негев. Сам бланк выдается бесплатно, фотографируют на него на месте. Проверка зрения - 50 шек. Потом нужно подписать бланк у семейного врача. В клалит, если есть мушлам, это бесплатно. Ничего особенного мне для этого не потребовалось, заказала очередь в интернете, пришла к назначенному времени, получила подпись на бланке.
Об экзамене по теории. Многие советуют учиться по тестам, которые есть в свободном доступе в интернете, например, здесь http://isradrive.info/ Точно такие, как будут на экзамене. Наверно, можно и так, но у меня есть определенные проблемы с заучиванием материала, который я совсем не понимаю. Поэтому по этой методике  у меня не пошло. Лучшим вариантом для меня оказался вот этот сайт http://www.lamed.co.il/ Теоретический материал там разбит по темам, каждая тема содержит определенное количество уроков. Сначала объясняются правила, потом есть упражнения, в конце урока симуляция экзамена. Сайт платный - 20 шек в месяц, но это того стоит. Одного месяца обучения более чем достаточно, если заниматься часа два в день, можно уложиться в 10 дней.
О самом экзамене. Его можно сдавать как на иврите, так и на русском, арабском, английском, возможно, и на других языках. Я сдавала на русском, потому что заниматься на иврите потребовало бы от меня больших усилий, прилагать которые мне не хотелось. Экзамен включает в себя 30 вопросов, на решение которых дается 40 минут. Мне хватило 10. Допускается сделать 4 ошибки. Записаться на экзамен можно здесь http://www.theory.org.il/index.asp?id=1 
Можно прийти и без записи, но тогда придется ждать. Стоимость экзамена 63 шек. Сдавать можно сколько угодно раз, пересдача возможна на следующий день. Мне не понадобилось. Сдать практический экзамен нужно в течение двух лет после сдачи теории, иначе придется ее пересдавать.
Теперь осталось самое сложное - практическое обучение. Инструктора мне порекомендовали несколько человек, первое занятие на следующей неделе. 140 шек за 40 минут, автомат. Минимум 28 уроков, но мне, я думаю, потребуется больше. Уроки планирую брать два раза в неделю, надеюсь уложиться в полгода занятий.

Первые дежурства в реанимации. Ришон миюн.

Время летит быстро. Кажется, еще вчера я была в больших сомнениях, начинать ли мне итмахут сразу или идти на керен клиту, еще вчера я боялась первого дежурства в отделении...
Итмахут по терапии можно разделить на период до шлав алеф и период после. До шлав алеф резидент  считается молодым врачом, в отделении всегда есть кто-то из более старших врачей на итмахуте, который несет ответственность за происходящее, ближе к шлав алеф начинают дежурить в миюне, но третьим и иногда вторым врачом, вся ответственность на ком-то другом, все мысли о том, как сдать шлав алеф, который считается очень сложным экзаменом. И вот он сдан. И вдруг обнаруживаешь, что в отделении произошла смена поколений резидентов, и выше тебя уже только старшие врачи, с которыми, конечно, всегда можно посоветоваться, но для того, чтобы посоветоваться, нужно сначала обнаружить, что есть проблема, т.е если ты что-то пропустишь у больного, есть большая вероятность, что это так и останется не диагностированным до выписки. Например, твое мнение является значительным в принятии решения, когда ты смотришь человека с болями в груди, можно ли его выписать и направить на обследование в поликлинике или же его нужно направить на стентирование. Не так давно мне пришлось смотреть больную с температурой, болями в животе и жидким стулом, которая находилась в отделении уже 3-4 дня с диагнозом гастроэнтерит, получала антибиотики. Во время осмотра меня что-то насторожило при пальпации живота внизу справа, посоветовавшись со старшим врачом, я направила ее на комьютерную томографию живота, оказался периаппендикулярный абсцесс, перевели в хирургию.
В августе я начала дежурить в реанимации. Как я уже писала раньше, эти дежурства могут быть или очень простыми, когда все под контролем, тебе совсем нечего делать, бывает даже возможность спать всю ночь. Но бывает и обратное, когда больные начинают резко ухудшаться (в реанимации, как правило, очень тяжелые больные), плюс вызывают в другие отделения смотреть больных там, переводят кого-то, кто резко ухудшился, его надо принимать, интубировать, ставить внутривенный центральный и артериальный катетер. Первое дежурство у меня было относительно простым, один больной ухудшился и развил септический шок, но это был больной, который уже находился в реанимации на аппарате искусственной вентиляции легких, у него был венозный и артериальный доступ, нужно было позвонить реаниматологу, сказать, что больной ухудшился, поменять ему антибиотик и дать препарат, который поддерживает артериальное давление. Звучит, возможно, устрашающе, но это довольно просто. Потом с двенадцати ночи до четырех утра у меня было свободное время, можно было лечь спать, но я от стресса от первого дежурства в реанимации не могла уснуть, все время ждала, что раздастся телефонный звонок и меня куда-то вызовут. В четыре утра действительно вызвали в миюн, там был больной с острой почечной недостаточностью, который нуждался в гемодиализе, но был в сознании, относительно стабилен, его взяли на гемодиализ в нефрологию, а потом в пнимит. Второе дежурство тоже ничего особенного, в два часа ночи позвали в сосудистую хирургию, у больной случился приступ аритмии, который я легко купировала аденозином. Ну и врач одного из отделений терапии попросил помочь ему с интубацией. Вообще-то это функция дежурного анестезиолога, а не моя, но реаниматолог-конан сказал мне пойти туда и помочь. Вся моя помощь оказалась моральной - он прекрасно справился сам.
Третье дежурство оказалось самым сложным - до 23 часов было спокойно, а потом вызвали сначала в миюн к молодой девушке в тяжелом кетоацидозе, которой было нужно срочное лечение, а врач миюна не мог обеспечить внутривенный доступ. Мне каким-то образом удалось поставить ей самый маленький внутривенный катетер, она получила первичное лечение, стабилизировалась, потом поступила к нам в реанимацию, я поставила ей центральный и артериальный катетеры, пришлось каждые два часа брать анализы крови и корректировать лечение по ним всю ночь. К утру она стабилизировалась полностью. Потом было еще одно поступление - молодой мужчина с менингитом, лечение ему уже было назначено неврологом, ему требовалось только интенсивное наблюдение из-за нарушенного сознания. Ну и под утро я сходила еще в одно отделение терапии, там представляли очень тяжелого больного в сепсисе, уже интубированного, но с проблемой поддерживать артериальное давление доступными в терапии средствами - без артериального катетера давать можно только допамин, артериальный катетер ставят только в реанимации. Но у нас уже не было свободного места его принять, поэтому он пошел в общую реанимацию. В общем, дежурства в реанимации физически намного легче дежурств в миюне, иногда легче даже дежурств в отделении, но моральное давление очень велико - к тебе обращаются за советом и помощью со всей больницы по поводу самых тяжелых больных. Конечно, всегда есть реаниматолог конан на телефоне, которому ты звонишь по любому поводу, даже по пустяковому, с которым в отделении разобрался бы сам, все поступления в реанимацию только по указанию реаниматолога, но снова, больного видишь ты, а не он и решения он принимает по твоему представлению.
В сентябре я начала дежурить первым врачом миюна - по существу, ночью это самый главный терапевт в больнице. Первые два раза я дежурила с подстраховкой - вторым врачом был кто-то гораздо опытнее меня и я в случае чего могла с ним посоветоваться в принятии решений. Это был большой стресс, но все прошло относительно спокойно. Я больше боялась того, что должно было произойти в октябре - восемь опытных врачей будут в отпуске перед шлав бэт, поэтому ришон миюн будут делать или несколько врачей перед самым окончанием итмахута или те, кто сейчас сдал шлав алеф, в том числе и я. Т.е нет сильного второго врача миюна, который может в случае чего подстраховать и, что еще хуже, некого послать в шоковую комнату. Но в связи с тем, что дежурить в реанимации тоже особо некому - дежурят там только после ротации и только те, кто получил разрешение, у нас есть несколько врачей после шлав алеф, которые дежурят первым врачом миюна, но еще не прошли ротацию в реанимации, большинство дежурств в октябре у меня стоят в реанимации, а те оставшиеся, которые в миюне, вторым врачом. Моей коллеге из нашего отделения повезло гораздо меньше - она начинает дежурить первым врачом с октября, у нее четыре дежурства первым врачом, два из которых без всякой подстраховки, в том числе и первое. Я не знаю, хотела ли бы она оказаться на моем месте и дежурить в реанимации, но я на ее точно нет.

Реанимация

Сразу после экзамена шлав алеф я начала ротацию в отделении реанимации. Обычно эту ротацию проходят на втором году итмахута и считается, что чем ближе к году, а не к двум, тем лучше. У меня вышло уже после двух, потому что сразу после года я не могла из-за того, что была очередь из тех, кто прошел предыдущий шлав алеф, в ноябре я вышла на ротацию, а в феврале было уже поздно - нужно было готовиться к экзамену, что в реанимации невозможно. Но я не жалею об этом, потому что только сейчас я чувствую себя действительно к этому готовой - и в плане иврита, и в плане умений. Хотя считается, что реанимацию пройти лучше до начала дежурств в миюне, у меня получилось наоборот, что тоже не плохо, потому что дежурства в миюне прибавили мне уверенности в себе, без которой в реанимации не очень хорошо.
В Сороке несколько отделений реанимации - общая реанимация на 12 коек, она больше хирургического профиля, так называемая терапевтическая реанимация, в который резиденты по терапии проходят ротацию, и, если получают разрешение и хотят, делают там дежурства, здесь восемь коек. Впрочем, иногда, когда в одной из реанимаций нет мест, другая получает больного другого профиля. Вообще, 20 коек реанимации на всю Сороку, конечно, недостаточно, поэтому часто больные, подсоединенные к аппарату искусственной вентиляции легких, лежат в обычном отделении терапии. Это, конечно, не слишком хорошо, потому что в терапии, особенно у молодых дежурных, иногда это стажеры, нет достаточно опыта обращения с такими больными. В терапии лежат, как правило, те больные на аппарате, которые мало перспективны - например, большое кровоизлияние в мозг, которое неоперабельно с точки зрения нейрохирургов, или такие больные в конечной стадии заболевания, с пролежнями, которых интубировала скорая, а шансов выйти из этого состояния практически нет. Ну или что-то простое, например, отек легкого, который после подключения к аппарату искусственной вентиляции и другого лечения, как правило, улучшается в течение суток и не нуждается в каком-то лечении, которое нельзя предоставить в терапии. Конечно, бывают и тяжелые больные, которым нужна интенсивная терапия, а места в реанимации нет, но это редкость, как правило, для таких больных пытаются освободить место в реанимации в кратчайшие сроки, если это возможно.
В Сороке есть еще кардиологическая реанимация,  это, как правило, тяжелые осложненные инфаркты.
Работа в реанимации одновременно и легче, и сложнее, чем в отделении. Легче тем, что резиденты по терапии сами там ничего не решают, а только делают то, что им сказано реаниматологами, т.е по существу выполняют простую работу - заполнить историю болезни и назначения, одобренные реаниматологом, заказать исследования, сопроводить больного на исследования, взять кровь, поговорить с узким специалистом по поводу больного. Ну и одновременно они учатся - ставить катетер в центральную вену и в артерию, делать пункцию плевральной полости, если еще не умеют, интубацию, ходят вместе с реаниматологом в другие отделения, если те представляют больного, чтобы его посмотреть и решить, подходит ли он для перевода в реанимацию. Иногда ходят сами, а потом представляют реаниматологу - в этом, по существу, заключается ночное дежурство в терапевтической реанимации. Почему сложнее - потому что рабочий день там, как правило, безразмерный. Я уже не помню, за месяц работы в реанимации выходила ли я когда-нибудь с работы раньше 6 вечера. Ну и еще они ждут, что мы после дежурства не пойдем домой, как в обычном случае, а останемся в отделении до обеда. Это, в общем, несколько противозаконно, поэтому как бы насильно тебя никто не заставляет, но  если ты хочешь в последствии делать дежурства в реанимации, которые в среднем легче, чем в миюне и чем в отделении, и если все больные стабильны и нет представлений новых больных, есть шанс поспать ночью, то желательно приходить. После дежурств в миюне я приходить туда не в состоянии, о чем их сразу же и предупредила их. Дадут ли мне разрешение впоследствии делать дежурства в реанимации я не знаю. Впрочем, не знаю, хочу ли я этого. К концу этого месяца узнаю.

Шлав алеф

Всем привет. Не писала на блоге уже полгода, а за это время произошло некоторое количество событий, которые стоит осветить.
Первое. Я сдала шлав алеф! Если кто-то забыл, напомню, что программа итмахута по терапии включает четыре года, в течение которых нужно сочетать работу и учебу, сдать два экзамена и написать научную работу. Первый экзамен можно сдавать через два года после начала итмахута, он письменный на иврите, состоит из 160 вопросов с четырьмя-пятью вариантами ответов, из которых нужно выбрать один правильный. Вопросы, как правило, составляются по Харрисону - это два тома, которые вместе весят 6 кг и считаются "священной книгой" американской, а заодно и израильской медицины. Книги на английском, вопросы на иврите. К  началу итмахута мой английский был почти полностью заглушен ивритом и читать Харрисон мне было невероятно тяжело, поэтому я начала с Вашингтонского справочника по терапии, это небольшая книга на простом английском, где кратко изложена современная трактовка основных болезней и способов их лечения. Это создало мне базу - помогло привести свои знания в соответствие с современными требованиями - чтобы дальше читать Харрисона.  Серьезно читать Харрисона я начала в ноябре - когда вышла на ротацию. Напомню, что итмахут так же включает в себя две ротации по три месяца каждая. Первую ротацию обычно проходят перед шлав алеф там, где есть возможность сидеть в библиотеке и учиться, а вторую, перед шлав бэт  - там, где ты в последствии планируешь делать тат итмахут.  У меня первая ротация была в рентгене и я всю ее отсидела в библиотеке с восьми до четырех. Т.е работать не нужно было, только делать дежурства. Честно говоря, мне немного жаль, что так получилось, потому что рентгенодиагностика - это очень интересно и там можно намного повысить свои знания по расшифровке снимков, компьютерной томографии, научиться делать узи и т.д, но цель ротации у меня была другая. В связи с тем, что митмахим, которые идут на шлав алеф, в этом году было очень много, выйти на ротацию непосредственно перед шлав алеф смогла только половина из них, т.е часть вышла с ноября, а часть с февраля. Поздняя ротация считается лучше. Я взяла раннюю, потому что изначально мои шансы сдать экзамен с первого раза были не слишком большими - экзамен считается сложным даже для тех, кто родился в Израиле и учился здесь в университете, из нашего отделения выходило на экзамен пять человек (один из них уже использовал свои ротации), остальных четверых нельзя было выпустить на ротацию всех вместе - работать было бы некому - и предпочли дать позднюю ротацию тем, у кого были реальные шансы. Как оказалось, мне это не помешало: быть "темной лошадкой на ипподроме" не так уж плохо - нет давления больших ожиданий и в случае чего можно сказать, что у меня не было поздней ротации, поэтому мне было сложнее, чем другим.
О самом экзамене. Как говорят те, кто не смог сдать предыдущий и был на этом, этот был легче в плане иврита - если на прошлом вопросы были на страницу и надо было еще умудриться не забыть начало вопроса, пока ты подходил к концу, то на этом на одной странице помещалось три вопроса. При одном и том же уровне сложности это дало больше возможностей сдать экзамен тем, у кого были знания, но были сложности с ивритом и они попросту не успевали ответить на все вопросы, начинали паниковать и делать глупые ошибки. У нас в больнице так сдало два человека (русскоязычных), которые сдавали экзамен не в первый раз. Надо сказать, что экзамен длится четыре часа и для тех, для кого иврит не родной (это касается не только тех, кто меньше пяти лет в стране, но и тех, у кого нет израильского багрута или он изучал медицину не в Израиле) есть дополнительный час. Мне он не понадобился. Результаты появились довольно рано - меньше чем через неделю спустя.  Я сдала!
О других новостях - сейчас я прохожу ротацию в реанимации. Обычно это два месяца, у меня вышло чуть меньше, потому что первые десять дней июня я была в отпуске перед шлав алеф. О работе там стоит написать отдельный пост, возможно, я так и сделаю, если у меня будет время, потому что работа там тяжелая.
О миюне - еще перед шлав алеф я начала дежурить вторым врачом миюна, а теперь, возможно, скоро меня начнут ставить первым. Я этого, честно говоря, не хочу, потому что руководить миюном и быть ночью самым главным терапевтом в больнице мне пока рано. С другой стороны, то, что ты можешь делать ришон миюн (такое право есть только у тех, кто после шлав алеф и кого считают способным это делать) автоматически поднимает мнение о тебе среди коллектива и твои дальнейшие перспективы становятся лучше. В общем, это очень ответственно, но с другой стороны престижно. Я попытаюсь несколько месяцев еще потянуть с этим, чтобы набраться опыта, но скорее всего, что дальше октября, когда очень много митмахим пойдет на шлав бэт, мне тянуть не удастся.


Примечание
Итмахут - ординатура или резидентура, после нее общий врач становиться врачом-специалистом. Без итмахута работать можно только в ограниченном количестве мест - дом престарелых, пункт неотложной помощи, врач на подмену в поликлинике, если совсем не хватает врачей, могут взять делать дежурства в больнице, но это редко.
Митмахим - те, кто проходит итмахут, т.е ординаторы или резиденты
Мумхе - врач-специалист, успешно закончивший итмахут, сдавший экзамены и научную работу
Миюн - приемный покой
Ришон миюн - ответственный врач приемного покоя, по существу, главный терапевт в больнице ночью, выше него есть только дежуранты-специалисты на дому. Им может быть митмахе сдавший экзамен шлав алеф или специалист.
Шени миюн - второй врач миюна, как правило, правая рука и помощник первого врача, может оставаться в миюне за него, если тот отлучается, и как правило ходит в шоковую комнату, потому что первый врач должен быть в миюне
Шлиши миюн - третий врач миюна, работа наименее ответственная, это как правило молодые врачи, только спустившиеся в миюн или же те, кто не справляется с тем, чтобы быть первым или вторый врачом.
Если смена сильная, там могут быть три равноценных врача и тогда разделение формально.

Приемный покой

Я уже писала, что с ноября начала дежурить в приемном покое третьим врачом без права подписи. 31 декабря мне сделали "новогодний подарок" - сообщили, что направляют мои документы в мисрад бриют для оформления права подписи - т.е права выписать больного из приемного покоя. Автоматически это право предоставляется после шлав алеф, но из-за нехватки врачей вообще и дежурантов приемного покоя в частности, обычно после нескольких месяцев работы в миюне, если видят, что человек может адекватно оценить состояние больного и не выпишет кого-то в остром состоянии, угрожающем жизни - направляют в мисрад бриют просьбу о предоставлении права подписи досрочно. Это общепринятая практика - врачей, получивших право подписи досрочно, большинство. Редко кого убирают из миюна после нескольких месяцев работы, убедившись, что человек там работать не может - не может принять адекватное решение о выписке или о госпитализации - выписывает больных в угрожающем жизни состоянии или, наоборот, кладет всех подряд. Кстати, последнее гораздо менее опасно и таким врачам, как правило, дают право подписи, хотя мнение о них у коллег соответствующее. Держать долго врача без права подписи в миюне нет смысла - это очень увеличивает нагрузку на двух оставшихся врачей. На самом деле, право подписи - это палка о двух концах. С одной стороны, конечно, приятно чувствовать, что ты прогрессируешь, что тебе доверяют, а с другой - это очень большая ответственность. Кроме того, что теперь нужно самостоятельно решить, что делать со своими больными, сразу добавляются еще больные, которых до тебя посмотрел стажер. Если стажер хороший, он смотрит больного, потом докладывает врачу и врач, полагаясь на его оценку, назначает обследование и после получения его результатов идет со стажером вместе смотреть больного и решает, выписать больного или госпитализировать. Отличие от врача без права подписи только в том, что он сам решает, какие обследования делать больному и представляет его другому врачу только если хочет его выписать. Если же стажер не очень, то он может представить больного таким образом, что у врача создается впечатление, что у него одно заболевание, а на деле оказывается - что совсем другое и после осмотра приходится начинать все сначала. Ну и плюс гораздо больше тяжелых больных приходится смотреть и от третьего врача с правом подписи ждут, что он может сам справляться с очень тяжелым больным в шоковой комнате.
Так вот, 31 декабря мне сказали, что мои документы на право подписи собираются отправить в мисрад бриют и что этот процесс занимает обычно 2-3 недели. А уже седьмого января утром (в этот день у меня было ночное дежурство в миюне) мне сообщили, что право подписи у меня уже есть. Известие было несколько неожиданным. Но мне повезло, что в этот день первый и второй врачи были уже после окончания итмахута, а старшим врачом был наш заведующий. Стажеры в этот день мне больных не представляли, да и вообще больных в этот день в миюне было очень мало из-за плохой погоды и нам даже удалось "поделить дежурство" и несколько часов поспать каждому - для миюна дело невиданное. Т.е у меня было немного времени, чтобы привыкнуть к новому статусу. Но следующее дежурство было уже настоящим и тяжелым. Было несколько очень тяжелых больных - диализная больная с калием 9 (это очень много) и мне нужно было срочно дать ей лечение и организовать диализ, пока она не сделала остановку сердца. Еще один больной с тахикардией 180 и низким давлением, который даже на электрошок отреагировал не сразу и не полностью, ритм не восстановился, а лишь перешел в другой вид аритмии, не такой опасный. Плюс еще несколько не таких жизнеугрожающих аритмий, больные с нарушениями электролитного баланса, которые могли развить судороги и нарушения ритма, если ими не заняться срочно, ну и просто больные, которые были вынуждены несколько часов ждать своей очереди из-за того, что врачи были заняты, и постоянно спрашивали, не забыли ли о них. Их тоже можно понять, но с другой стороны, если человек приходит в приемный покой ночью не с самой неотложной проблемой, он должен понимать, что ему придется ждать долго не только потому, что дежурные врачи приемного покоя могут быть заняты чем-то экстренным, но и потому, что узкий специалист ночью один на всю больницу и вообще может быть в операционной.
У меня сейчас примерно 3-4 дежурства в приемном покое и 2-3 в отделении в месяц. Теперь дежурства в отделении даже с очень большим количеством поступающих больных кажутся чем-то очень простым, немного нервирует только то, что медсестры могут посреди ночи разбудить, чтобы поменять больному внутривенный катетер. Я вспоминаю, как боялась начинать дежурить в отделении, как прошло мое первое дежурство там... Время летит быстро. Сейчас мне бы надо пройти ротацию в отделении реанимации, но в связи с приближающимся экзаменом шлав алеф мне бы этого не хотелось, потому что я не смогу ни нормально готовиться к экзамену, ни работать в реанимации, потому что работа там тяжелая и требует предельной концентрации и много чему надо учиться. Я надеюсь попасть туда сразу после экзамена.